Voorval Registratie Formulier (VRF)
Dit is het voorval registratie formulier van de FAC. Je kunt dit formulier online invullen. Ga daarvoor naar het ledenmenu van de FAC en klik daar op: Voorval Registratie.
Formulier ter registratie van voorvallen (incidenten) Friese Aero Club
*Vereist
Geef hieronder aan de eigendom gegevens van dit voorval.
Voorval details
Details welke nodig zijn om uw voorval correct en snel te behandelen.
Voorval categorie
Kies de categorie waar uw voorval het beste in thuis hoort. U kunt ook meerdere categorieén aanduiden.
- Indien u niet uit de voeten kunt met bovenstaande categorieen benoemd u beneden uw eigen categorie
Indentificatie directe oorzaak *
Indentificeer de directe oorzaak van het voorval. Wees zeer kort en bondig. VB: Jantje viel omdat zijn veter los zat.
Indentificatie indirecte oorzaak *
Stel u zelf herhaaldelijk de vraag waarom? VB : Waarom viel Jantje? Jantje viel omdat zijn veter los zat. Waarom zat zijn veter los? Jantje was vergeten deze vast te zetten. Waarom was hij vergeten deze vast te zetten? Omdat hij haastig moest vertrekken. Waarom moest hij haastig vertrekken? Omdat hij anders te laat zou komen. Dus zijn veter zat los omdat hij te laat vertrok.
Indentificatie werkelijke consequentie
Indentificeer de consequentie van uw voorval
Potentiele consequentie
Bepaal wat de consequentie had kunnen zijn
Welke correctieve actie's zijn er genomen ten tijde van het voorval?
Dus wat is er gedaan voor of tijdens het voorval of direct daarna om het voorval zelf of de gevolgen te voorkomen of beperken. VB : Toen ik de regenbui zag naderen ben ik voortijdig geland.
Welke correctieve acties zullen eenzelfde voorval in de toekomst kunnen voorkomen?
Geef hieronder aan welke correctieve actie's genomen kunnen worden om uw voorval in de toekomst te kunnen voorkomen.
Risico matrix van uw voorval
Geef aan waar u uw voorval wilt plaatsen in de risico matrix
| Ernstig letsel, schade > 10k Euro schade of hoge imago schade | ||||
| Ziekenhuis of dokters behandeling, 5k Euro schade of gemidelde imago schade | ||||
| EHBO, 1k Euro schade of lage imago schade | ||||
| Geen letsel, geen schade of geen imago schade |
Geef aan of u nog verdere informatie of documentatie te bieden heeft *
Afhankelijk van de ernst of relevantie van het voorval kan aanvullende informatie wenselijk zijn.
Anonimiteits gegevens *
In hoeverre u anoniem wenst te blijven.
Contact gegevens melder
Uw contact gegevens welke door de Veiligheids commissie gebruikt kunnen worden om u te benaderen wanneer er verdere vragen zijn omtrent uw voorval.