1.13 HET RAPPORTEREN VAN VOORVALLEN

1.13. ACCIDENT REPORTING (ICAO Annex 13)

1.13.1 Het melden, onderzoeken en opvolgen van voorvallen

1.13.2 De OVV (Onderzoeksraad voor de veiligheid)

1.13.3 Meldingsplicht

1.13.4 ABL (Analyse Bureau Luchtvaartvoorvallen) 

 

ICAO schrijft in Annex 13 dat het doel van het onderzoeken van voorvallen het voorkomen van ongelukken is en niet om schuld of aansprakelijkheid aan te wijzen. 

1.13.1 HET MELDEN, ONDERZOEKEN EN OPVOLGEN VAN VOORVALLEN

Het verplicht en niet verplicht melden, onderzoeken en opvolgen van voorvallen in de burgerluchtvaart staat in VERORDENING (EU) Nr. 376/2014 VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 3 april 2014

Hieronder volgen een aantal punten uit deze verordening. Voor de volledige tekst zie: Zie VERORDENING (EU) Nr. 376/2014

(5) De ervaring leert dat ongevallen vaak worden voorafgegaan door veiligheidsgerelateerde incidenten en tekortkomingen die op het bestaan van gevaren voor de veiligheid wijzen. Veiligheidsinformatie is daarom een belangrijke bron voor het ontdekken van bestaande of mogelijke veiligheidsrisico's.

(6) Om de luchtvaartveiligheid te kunnen verbeteren, moet relevante informatie over de veiligheid in de burgerluchtvaart worden gemeld, verzameld, opgeslagen, beschermd, uitgewisseld, verspreid en geanalyseerd en moeten passende veiligheidsmaatregelen worden genomen op basis van de verzamelde informatie. 

(17) Organisaties moeten voorvalmeldingen die zijn afgeleid uit bijzonderheden over voorvallen die zijn verzameld in het kader van het systeem voor verplichte en, indien toepasselijk, vrijwillige melding, in een of meer gegevensbanken opslaan.

(18) Een voorval waarbij een in een lidstaat geregistreerd luchtvaartuig of een luchtvaartuig dat door een in een lidstaat gevestigde organisatie wordt geëxploiteerd, betrokken is, moet worden gemeld, zelfs al heeft het voorval zich buiten het grondgebied van die lidstaat voorgedaan.

(19) Informatie over voorvallen moet in de Unie worden uitgewisseld om de opsporing van feitelijke of potentiële gevaren te verbeteren.

(20) De doelstelling van de uitwisseling van informatie over voorvallen moet het voorkomen van ongevallen en incidenten in de luchtvaart zijn. De informatie-uitwisseling mag niet worden gebruikt om schuld en aansprakelijkheid toe te wijzen of om criteria vast te stellen voor veiligheidsprestaties. 

(27) De informatie in voorvalmeldingen moet worden geanalyseerd en de veiligheidsrisico's moeten worden opgespoord. Daaruit voortvloeiende passende maatregelen voor het verbeteren van de luchtvaartveiligheid moeten tijdig worden vastgesteld en uitgevoerd.

(33) Het veiligheidssysteem in de burgerluchtvaart is vastgesteld op basis van feedback en lessen die zijn getrokken uit ongevallen en incidenten. De melding van voorvallen en het gebruik van informatie uit voorvallen ter verbetering van de veiligheid zijn gestoeld op een vertrouwensrelatie tussen de melder en de entiteit die bevoegd is voor de verzameling en beoordeling van de informatie. Dit vereist een strikte toepassing van de regels inzake vertrouwelijkheid..............Ze mag alleen worden gebruikt om de luchtvaartveiligheid in stand te houden of te verbeteren, niet om schuld of aansprakelijkheid vast te stellen.

(35) Een melder of een in voorvalmeldingen genoemde persoon moet op passende wijze worden beschermd. Daarom moeten de voorvalmeldingen worden geanonimiseerd en mogen de gegevens betreffende de identiteit van de melder en van de in de voorvalmeldingen genoemde personen niet in de gegevensbanken worden ingevoerd.

(36) In de burgerluchtvaart moet ook worden gezorgd voor een „veiligheidscultuur” die spontane melding van voorvallen bevordert en zo bijdraagt tot de ontwikkeling van een „cultuur van billijkheid”.

(51) Sancties moeten in het bijzonder kunnen worden opgelegd aan iedere persoon of entiteit die, in strijd met deze verordening, onjuist gebruik maken van overeenkomstig deze verordening beschermde informatie; die nadeel berokkent aan de melder van een voorval of aan andere in voorvalmeldingen genoemde personen,

Artikel 1
Doelstellingen
1. Het doel van deze verordening is de veiligheid van de luchtvaart te verbeteren door ervoor te zorgen dat relevante veiligheidsinformatie met betrekking tot de burgerluchtvaart wordt gemeld, verzameld, opgeslagen, beschermd, uitgewisseld, verspreid en geanalyseerd. 

Artikel 4
Verplichte melding
1. Door middel van de systemen voor verplichte melding overeenkomstig dit artikel melden de in lid 6 bedoelde personen de voorvallen die een belangrijk risico voor de luchtvaartveiligheid kunnen inhouden en die tot de hierna vermelde categorieën behoren:
a) voorvallen in verband met de vluchtuitvoering, zoals:

i) voorvallen in verband met botsingen;
ii) voorvallen in verband met starten en landen;
iii) voorvallen in verband met de brandstof;
iv) voorvallen tijdens de vlucht;
v) voorvallen in verband met de communicatie;
vi) voorvallen in verband met letsel, noodsituaties en andere kritieke situaties;
vii) voorvallen die verband houden met het arbeidsongeschikt worden van bemanningsleden of die anderszins met bemanningsleden verband houden, en
viii) voorvallen in verband met weersomstandigheden of in verband met beveiliging;

b) voorvallen in verband met technische voorschriften, onderhoud en herstelling van luchtvaartuigen, zoals:

i) constructiefouten;
ii) storingen in systemen;
iii) problemen in verband met onderhoud en herstelling;
iv) problemen in verband met voortstuwing (met inbegrip van motoren, propellers n rotorsystemen), en
v) problemen in verband met hulpaggregaten;
c) voorvallen in verband met luchtvaartnavigatiediensten en -faciliteiten, zoals:
i) botsingen, bijna-botsingen of potentiële botsingen;
ii) specifieke voorvallen in verband met luchtverkeersbeheer en luchtvaartnavigatiediensten (ATM/ANS);
iii) operationele ATM/ANS-voorvallen; 

d) voorvallen in verband met luchtvaartterreinen en gronddiensten, zoals:

i) voorvallen in verband met activiteiten en faciliteiten van luchtvaartterreinen;
ii) voorvallen in verband met de afhandeling van passagiers, bagage, post en vracht;
iii) voorvallen in verband met de afhandeling van luchtvaartuigen op de grond en daarmee verband houdende diensten.

2. Elke in een lidstaat gevestigde organisatie zet een systeem voor verplichte melding op teneinde het verzamelen van de bijzonderheden over de in lid 1 bedoelde voorvallen te faciliteren.

Artikel 5
Vrijwillige melding
1. Elke in een lidstaat gevestigde organisatie zet een systeem voor vrijwillige melding op teneinde het verzamelen te faciliteren van:
a) bijzonderheden over voorvallen die mogelijks niet in het systeem van verplichte melding worden opgenomen;
b) andere veiligheidsgerelateerde informatie die door de melder als een feitelijk of potentieel gevaar voor de luchtvaartveiligheid wordt beschouwd.

Artikel 6
Verzameling en opslag van informatie
1. Elke in een lidstaat gevestigde organisatie wijst een of meer personen aan die de verzameling, beoordeling, verwerking, analyse en opslag van de bijzonderheden over overeenkomstig de artikelen 4 en 5 gemelde voorvallen onafhankelijk verrichten.

2. Met instemming van de bevoegde autoriteit kunnen kleine organisaties voorzien in een vereenvoudigd mechanisme voor de verzameling, beoordeling, verwerking, analyse en opslag van de bijzonderheden over de voorvallen. Zij kunnen die taken delen met soortgelijke organisaties, met inachtneming van de voorschriften inzake vertrouwelijkheid en bescherming overeenkomstig deze verordening.

Artikel 13
Analyse en follow-up van voorvallen op nationaal niveau
1. Elke in een lidstaat gevestigde organisatie ontwikkelt een proces voor het analyseren van de voorvallen die overeenkomstig artikel 4, lid 2, en artikel 5, lid 1, zijn verzameld, teneinde na te gaan welke gevaren voor de veiligheid verbonden zijn aan de vastgestelde voorvallen of groepen voorvallen.
Op basis van die analyse bepaalt elke organisatie welke passende correctieve of preventieve maatregelen er eventueel nodig zijn om de luchtvaartveiligheid te verbeteren.

1.13.2 DE OVV (ONDERZOEKSRAAD VOOR DE VEILIGHEID)

De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) heeft in Nederland de taak om voorvallen en incidenten te onderzoeken en om vast te stellen wat de oorzaken zijn. Het doel is toekomstige voorvallen te voorkomen.

De raad is een zelfstandig bestuursorgaan, d.w.z. dat het bijvoorbeeld niet onder het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat valt. De Onderzoeksraad is objectief, onpartijdig en onafhankelijk in zijn oordeelsvorming. De Raad stelt zich kritisch op ten opzichte van alle partijen. De raad is opgericht in 2005 en het is de opvolger van de Raad voor Transportveiligheid. De raad is bevoegd om onderzoek te doen naar voorvallen in Nederland en naar voorvallen in het buitenland waarbij een Nederlands luchtvaartuig betrokken is. De raad kan met aanbevelingen voor het verbeteren van de veiligheid komen.

De raad bepaalt zelf welke voorvallen ze onderzoeken en ze geeft vier keer per jaar een kwartaalreportage uit over luchtvaartvoorvallen.

De raad maakt onderscheid tussen:

  • een luchtvaartongeval; 
  • een luchtvaartincident
  • een ernstig luchtvaartincident

Een luchtvaartongeval:

  1. Een ongeval dat plaats vindt bij het aan boord gaan, bij het aan boord zijn of tijdens het verlaten van een luchtvaartuig, waarbij een persoon dodelijk of ernstig letsel heeft opgelopen.
  2. Het luchtvaartuig schade of een structureel defect oploopt.
  3. Het luchtvaartuig vermist wordt of onbereikbaar is.

Een luchtvaartincident

  • Een gebeurtenis die te maken heeft met het functioneren van het luchtvaartuig en een voorval dat afbreuk doet of zou kunnen doen aan een veilige vluchtuitvoering.

Een ernstig luchtvaartincident

  • Een luchtvaartincident waarbij bijna een luchtvaartongeval plaats vond. Bijvoorbeeld een nearmiss (bijna botsing).

 Klik op de afbeelding voor de website van OVV.

1.13.3 MELDINGSPLICHT

Een ernstig incident of een ongeval moet zo spoedig mogelijk telefonisch gemeld worden bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid door:

  1. de gezagvoerder van het luchtvaartuig,
  2. de eigenaar van het luchtvaartuig
  3. de betrokken luchtverkeersdienst en
  4. de betrokken havenmeester.

Telefoonnummer: 0800 MELDOVV of 0800 6353 688 (24 uur/dag bereikbaar ). Zie website OVV.

In geval van een luchtvaartongeval of een ernstig luchtvaartincident met een Nederlands luchtvaartuig boven volle zee of in het buitenland dient de melding te worden verricht door de gezagvoerder én de eigenaar van het luchtvaartuig.

Voor meldingen vanuit het buitenland is de Onderzoeksraad bereikbaar onder nummer
+31 70 333 7072 (24 uur/dag bereikbaar).

1.13.4 ABL (ANALYSE BUREAU LUCHTVAARTONGEVALLEN);

De Verordening (EU) nr. 376/2014 voor het melden van voorvallen in de burgerluchtvaart is sinds 15 november 2015 van kracht vanwege de verordening is ook de kleine (niet commerciële) luchtvaart verplicht om voorvallen te melden.

Een luchtvaartvoorval is elke veiligheid gerelateerde gebeurtenis die:

  • een luchtvaartuig, de inzittenden of andere personen in gevaar brengt of zou kunnen brengen,
  • in het bijzonder een ongeval of een ernstig incident omvat.

 Gemeld moet worden:

  • Een botsing tussen een luchtvaartuig en een ander luchtvaartuig, een voertuig of een ander object op de
    grond
  • Een harde landing met schade.
  • Brand, explosie, rook of toxische of schadelijke dampen, ook al werd de brand geblust.
  • Een blikseminslag met als gevolg schade aan het luchtvaartuig.
  • Het verliezen van een onderdeel van het luchtvaartuig tijdens de vlucht.
  • Verlies van controle over de stuurvlakken,
  • Asymmetrie van kleppen
  • Een bijna-botsing (airprox)

Meld een voorval via het veiligheid-managementsysteem van de zweefvliegclub of gebruik het meldformulier op persoonlijke titel.

Meld een bijna botsing (airprox) met het airproxformulier.

Op de website: https://www.ilent.nl/onderwerpen/voorvallen-luchtvaart kun je lezen hoeveel meldingen er per jaar zijn, waarom er gemeld moet worden en wat er met de melding gedaan wordt. 

Samenvatting 1.13 Het rapporteren van voorvallen

De EU-verordening (EU) Nr. 376/2014 tot het melden van voorvallen:

  • Verplichte meldingen zijn voorvallen in verband met botsingen, letsel, schade aan het vliegtuig of aan derden, bijna botsingen enzovoort. Dit was vroeger verplicht volgens AIC-B 02/10 en nu volgens deze Europese verordening. 
  • Een ongeval is meestal het topje van de ijsberg van gevaarlijke situaties en voorvallen die net niet tot een ongeluk geleid hebben. Ongevallen kunnen voorkomen worden door het tijdig ontdekken van mogelijke veiligheidsrisico's, daarom moet elke organisatie een systeem opzetten voor vrijwillige melding van potentiële gevaren. 
  • Het melden van voorvallen moet worden gestimuleerd. Het gaat niet om schuldigen aan te wijzen maar om ervan te leren. 
  • In elke lidstaat moet een organisatie komen die die voorvallen onderzoekt, analyseert en preventieve maatregelen neemt om de luchtvaartveiligheid te verbeteren. 

De OVV (Onderzoeksraad voor de veiligheid):

De OVV heeft in Nederland de taak om voorvallen en incidenten te onderzoeken om vast te stellen wat de oorzaken zijn. Het doel is toekomstige voorvallen te voorkomen.

  • Een luchtvaartongeval: letsel, schade, vermist.
  • Een ernstig luchtvaartincident: incident waarbij bijna een luchtvaartongeval plaats vond. Bijvoorbeeld een nearmiss
  • Een luchtvaartincident: Een gebeurtenis die te maken heeft met het functioneren van het luchtvaartuig en afbreuk doet of zou kunnen doen aan een veilige vluchtuitvoering.

Meldingsplicht Een ernstig incident of een ongeval moet telefonisch zo spoedig mogelijk gemeld worden bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid door: de gezagvoerder van het luchtvaartuig, de eigenaar van het luchtvaartuig, de betrokken luchtverkeersdienst en de betrokken havenmeester. Incidentmeldingen kunnen per  e-mail worden gestuurd naar de luchtvaart (at) onderzoeksraad.nl.

Alle voorvallen moeten tevens gemeld worden bij het ABL (Analyse Bureau Luchtvaartvoorvallen) van de Inspectie Leefomgeving en Transport.