Module 2L - MENSELIJKE FACTOREN
Menselijke factoren is verdeeld in 6 hoofdstukken. Over het hele hoofdstuk worden 20 vragen gesteld op niveau 1 (eenvoudig). Je hebt in 25 minuten om ze te beantwoorden.
- 2L.1 Algemeen (3 vragen)
- 2L.2 Menselijke prestaties en beperkingen (2 vragen)
- 2L.3 Sociale psychologie (2 vragen)
- 2L.4 Factoren die de prestatie beïnvloeden (4 vragen)
- 2L.5 De fysieke omgeving (4 vragen)
- 2L.6 De Dirty Dozen Twaalf smerige menselijke fouten en wat je kunt doen om ze te voorkomen (5 vragen)
2L.1 ALGEMEEN
Menselijke factoren gaat over de menselijke prestaties en beperkingen op de werkplek. Het gaat over de interactie van technici, de apparatuur die ze gebruiken, de schriftelijke en mondelinge procedures en regels die ze volgen en over de omgevingsomstandigheden. Het doel van menselijke factoren is het verbeteren van de efficiëntie en veiligheid.
1. De noodzaak om rekening te houden met menselijke factoren
Menselijke factoren zijn van cruciaal belang in de luchtvaart. Fouten kunnen ontstaan als gevolg van menselijke beperkingen. De luchtvaarttechnologie is continu verbeterd, maar de menselijke fout is nog steeds een grote factor in incidenten en ongelukken.
Afbeelding afkomstig uit: amt_general_handbook - H14
Studies hebben aangetoond dat ongeveer 75-80% van alle luchtvaartongevallen te wijten zijn aan menselijke fouten, waarbij 12% van deze fouten onderhoudsgerelateerd zijn (amt_general_handbook - H14). In tegenstelling tot pilootfouten, die direct zichtbaar zijn, kunnen onderhoudsfouten verborgen blijven en pas later ernstige gevolgen hebben. Daarom is het essentieel om technici bewust te maken van hun invloed op de veiligheid en hen te trainen in het voorkomen van menselijke fouten.
2. Incidenten die zijn toe te schrijven aan menselijke factoren/menselijke fout
Incidenten in de luchtvaart zijn vaak te wijten aan menselijke fouten zoals vermoeidheid, slechte communicatie, persoonlijke problemen, slechte of gebrekkige instructies, gebrek aan de juiste onderdelen, slechte training, gebrek aan het juiste gereedschap, afleiding, stress en (groeps)druk om een vliegtuig snel weer vliegklaar te krijgen.
Fouten zoals het verkeerd installeren van onderdelen of het vergeten van belangrijke controles zijn voorbeelden van de invloed van menselijke factoren(amt_general_handbook - H14). Deze fouten kunnen latent blijven, wat betekent dat de effecten ervan niet direct merkbaar zijn, maar op een later moment kunnen leiden tot ernstige problemen, soms met catastrofale gevolgen.
Om deze fouten te beperken, is het belangrijk om systemen en processen zo te ontwerpen dat ze rekening houden met menselijke beperkingen. Leren van gemaakte fouten. Leer ook van gemaaktefouten van anderen. You won't live long enough to make all of them yourself."
Werken volgens goedgekeurde onderhoudslijsten. Correcte documentatie van alle onderhoudswerkzaamheden is een belangrijk onderdeel van het werk en technici besteden vaak evenveel tijd aan het bijwerken van onderhoudslogboeken als aan het uitvoeren van de werkzaamheden. Bewustzijn van menselijke factoren kan leiden tot verbeterde kwaliteit en meer veiligheid. De vermindering van zelfs kleine fouten kan meetbare voordelen opleveren, waaronder kostenverlagingen, vermindering van verwondingen, vermindering van gebeurtenissen die kunnen worden herleid tot onderhoudsfouten.
3. Wet van Murphy
De Wet van Murphy stelt dat: Als iets fout kan gaan, dan zal het ook fout gaan!. Dit benadrukt het belang van een proactieve benadering van veiligheid. Luchtvaarttechnici moeten erop voorbereid zijn dat zelfs de meest zorgvuldige procedures kunnen falen, en daarom moeten ze altijd op zoek zijn naar manieren om problemen te voorkomen, fouten op te sporen, en systemen in te bouwen die helpen bij het vroegtijdig signaleren van problemen.
Het James Reason-model
- Eén vergissing leidt zelden tot een ongeluk. Meestal is er sprake van een hele keten van oorzaken.
- Alleen wanneer alle gaten (vergissingen en fouten) op een rij komen te staan, leidt dit tot een ongeval.
- Dit wordt het Zwitsers gatenkaasmodel genoemd (het James Reason-model).
Het doorbreken van de ongevallenketen:
- Een goede clubcultuur
- Het gebruik van veilige vliegtuigtypen;
- Naleving van de regels en procedures;
- Goede uitvoering van onderhoud aan vliegtuig en startmiddelen;
- Goede opleiding en training van de technicus;
- Goede veiligheidsopvatting van de technicus.
- ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦
2L.2 Menselijke prestaties en beperkingen (niveau 1) (2 vragen)
Zicht
Het zichtvermogen van technici speelt een belangrijke rol bij het uitvoeren van hun werkzaamheden. Goede verlichting is essentieel, vooral in slecht verlichte gebieden van een vliegtuig. Naarmate technici ouder worden, kan hun zicht verminderen, wat een negatieve invloed kan hebben op hun vermogen om kleine details te zien. Het gebruik van correctiebrillen en het aanpassen van de werkomstandigheden, zoals het optimaliseren van de verlichting, zijn belangrijke maatregelen(amt_general_handbook - …).
Anatomie van het oog Het oog maakt gebruik van licht om een beeld door te geven aan de hersenen. Het oog lijkt op de lens van een fototoestel. De iris is het diafragma van het oog. Door samentrekking kan het de doorlaat-opening vergroten of verkleinen. Bij veel licht vernauwt de pupil en in het donker verwijdt ze.
De ogen liggen beschermd in de oogkasholten van het hoofd. Door de oogspieren kunnen we de ogen draaien in de gewenste richting. Het oog bestaat o.a. uit de volgende onderdelen:
- Het hoornvlies: laat het licht door en zorgt met de lens voor een scherp beeld op het netvlies.
- De iris: het gekleurde gedeelte van het oog dat er voor zorgt dat er niet te veel of te weinig licht in het oog komt.
- De pupil: de opening in de iris die het licht doorlaat
- De lens: deze bevindt zich achter de iris en de pupil en zorgt er met het hoornvlies voor dat er een scherp beeld op het netvlies geprojecteerd wordt.
- Het netvlies: bestaat uit zenuwcellen die staafjes en kegeltjes bevatten en die geven, als er licht op valt, signalen door aan de hersenen.
- Gele vlek: een gebied aan de achterkant van het netvlies waar zich alleen kegeltjes bevinden. De kegeltjes zijn zintuigcellen waarmee we kleuren waar kunnen nemen.
- De oogzenuw: dit is de verbinding tussen het oog en de hersenen. Het netvlies wordt door het licht dat in het oog valt geprikkeld en de oogzenuw geeft deze informatie door aan de hersenen en daar wordt er een beeld van gemaakt.
- Blinde vlek: de plaats waar de zenuwcellen samenkomen en via de oogzenuw naar de hersenen gaan. Op deze plek bevinden zich geen zenuwcellen en dat veroorzaakt op die plaats een blinde vlek.
Kegeltjes en staafjes Het netvlies bevat kegeltjes en staafjes. Met de kegeltjes zien we kleuren. Er zijn kegeltjes die gevoelig zijn voor rood, kegeltjes voor groen en kegeltjes voor blauw.
Met de staafjes zien we zwart, grijs, en wit. De staafjes zijn gevoelig voor lijnen, hoeken, vlakken en beweging.
Wat we zien wordt door de lens van ons oog op de kop op het netvlies geprojecteerd. Onze hersenen verwerken die signalen en daar wordt er een beeld van gemaakt.
Kleurenblindheid Kleurenblindheid (kleurzwakte) betekent dat je de kleuren niet volledig kunt waarnemen. Het gaat meestal om rode en groene kleuren.
Factoren die de gezichtsscherpte kunnen verminderen Roken, overmatig alcohol gebruik, sommige medicijnen, zuurstofgebrek, slecht dieet, bepaalde oogziektes en slechte algemene gezondheid verminderen de gezichtsscherpte.
De betekenis van de begrippen: verziendheid, bijziendheid, staar en glaucoom:
- verziendheid - bij verziendheid kun je in de verte scherp zien maar dichtbij niet.
- bijziendheid - bij bijziendheid kun je dichtbij scherp zien maar in de verte niet.
- staar - bij staar vormt zich een waas in de lens , vertroebeling van de lens waardoor je niet meer scherp ziet.
- glaucoom - bij glaucoom is de druk van de vloeistof in het oog te hoog wat tot schade van het netvlies leidt. Bij een tijdig signaleren van glaucoom kan het met medicijnen of een operatie behandeld worden.
Gehoor
Geluid is lucht die trilt. Een geluidsbron veroorzaakt kleine wisselingen in luchtdruk die zich als een geluidsgolf door de lucht voortbewegen. Een ouderwetse wekker onder een luchtledige glazen stolp zie je rinkelen, maar je hoort niets. Wanneer je lucht in de stolp laat stromen, hoor je de wekker. Geluid plant zich alleen voort als er lucht is.
De anatomie van het menselijk oor Geluid bestaat uit luchttrillingen. Die trillingen worden opgevangen door de oorschelp. Via de gehoorgang wordt het trommelvlies in trilling gebracht in dezelfde frequentie van de geluidsgolf. Die trillingen worden via de gehoorbeentjes overgebracht naar het slakkenhuis. In het slakkenhuis bevinden zich de zenuwcellen, die de trillingen omzetten in zenuwprikkels. Deze zenuwprikkels gaan via de gehoorzenuw naar de hersenen, waar ze omgezet worden in geluiden.
Oorzaken van gehoorverlies Geluid ontstaat door snelle luchtdrukwisselingen. Als die luchtdrukverschillen heel erg groot zijn, kan schade in het oor optreden. Bij korte blootstelling aan te veel geluid zal het gehoor zich meestal herstellen, maar bij langdurige blootstelling aan te veel lawaai ontstaat blijvende gehoorschade. Te veel geluid vergroot de kans op hoge bloeddruk, concentratieverlies, vermoeidheid en de kans op fouten neemt toe omdat men elkaar niet goed begrijpt.
De geluidssterkte van een normaal gesprek is ±60 decibel. Luide muziek uit een radio is ±90 decibel. Druk autoverkeer 100 decibel en een opstijgend straalvliegtuig 140. Wie langdurig blootgesteld wordt aan meer dan 85 dB loopt schade aan zijn gehoor op. Luide knallen en langdurig te luide geluiden leiden tot Noise Induced Hearing Loss (gehoorverlies door lawaai). Bij het ouder worden neemt het gehoor ook af.
Effectieve middelen tegen gehoorbeschadiging Probeer zoveel mogelijk harde geluiden te vermijden en stel je niet langdurig bloot aan geluid van 85 dB of meer. Gebruik, bijvoorbeeld in disco's, oordoppen. Gebruik oorbeschermers.
In de Arbowet schrijft de overheid voor:
- Bij blootstelling aan een dagelijkse dosis boven de 80 dB(A) moet de werkgever gehoorbeschermers beschikbaar stellen;
- Bij dagelijkse blootstelling aan een dosis boven de 85 dB(A) zijn werknemers verplicht om gehoorbeschermers te dragen.
Luidruchtige werkomgevingen, zoals werk op de start- en landingsbaan of in hangars, kunnen het gehoor van technici aantasten. Langdurige blootstelling aan hoge geluidsniveaus kan leiden tot gehoorbeschadiging. Het gebruik van gehoorbescherming, zoals oordoppen
of oorkappen, is daarom verplicht bij het werken in deze omgevingen(amt_general_handbook - …). Bovendien is goede communicatie tussen teamleden van groot belang in lawaaierige omstandigheden, aangezien miscommunicatie kan leiden tot fouten.
Informatieverwerking
Onze zintuigen (zien, horen, proeven, ruiken en tasten) leveren ons continu informatie. Het menselijk informatieproces gaat over hoe wij die informatie verwerken. Het omvat de processen van aandacht,waarnemen, redeneren, besluitvorming en uitvoering van acties. Het gaat ook over gevoelens, emoties, bedoelingen en motivatie. Al die dingen samen bepalen ons handelen.
Hoe ziet de menselijke informatieverwerking er in een eenvoudig schema uit?
Hierboven zie je een model van het menselijk informatieproces. Het proces begint met de waarnemingen van onze zintuigen en het opslaan daarvan in het zintuiglijk geheugen. Het aandachtsmechanisme (waar we wel en niet aandacht voor hebben) filtert de informatie en bepaalt wat doorgaat naar de volgende stap: de bewuste waarneming (perceptie).
Het menselijk brein heeft een beperkt vermogen om informatie te verwerken, vooral onder stressvolle omstandigheden. Informatieverwerking kan worden beïnvloed door vermoeidheid, stress, of afleidingen. Het is van belang dat technici werken met duidelijke en overzichtelijke procedures om de kans op fouten te minimaliseren. Ook het gebruik van checklists is hierbij essentieel (amt_general_handbook - …).
Aandacht en waarneming
We nemen waar met onze zintuigen. We nemen alleen datgene waar wat over een bepaalde drempel komt. We kunnen niet alles zien. We zien slechter dan een kat. We horen veel minder dan een hond. We horen geen hele hoge tonen en een horloge dat tikt, is in een stille omgeving op 6 meter nog net te horen.
Aandacht en waarneming zijn kritieke factoren voor het succes van onderhoudstaken. Afleiding, zoals lawaai of persoonlijke problemen, kan de aandacht van een technicus verminderen. Dit kan leiden tot fouten zoals het overslaan van belangrijke stappen in een onderhoudsproces (amt_general_handbook - …)(amt_general_handbook - …). Training in aandachtstechnieken en het creëren van een rustige werkruimte zijn enkele manieren om de aandacht van technici te verhogen.
Geheugen
Het korte termijn geheugen (het werkgeheugen) is het centrale procesgedeelte van onze hersenen. De centrale besluitvorming verwerkt de waarneming en wordt daarbij gesteund door het lange termijn geheugen (onze harde schijf). Motorische programma's zijn motorische vaardigheden en opgeslagen gevolgen van acties op grond waarvan we een besluit of plan uitvoeren. Onze acties (daden) hebben gevolgen die we waarnemen door ons aandachtsmechanisme. Via de feedbacklijn komt het gevolg bij de zintuigen, we nemen de gevolgen waar en ondernemen daar weer een nieuwe actie op.
Er wordt op drie plaatsen informatie opgeslagen. In het zintuiglijke geheugen (een paar seconden), het korte termijn geheugen (10 tot 15 seconden) en het lange termijn geheugen. We vergeten veel, maar onthouden dat wat nuttig is om te overleven.
Het geheugen van een technicus is essentieel bij het onthouden van procedures en het correct uitvoeren van herhalende taken. Vermoeidheid en stress kunnen het geheugen nadelig beïnvloeden, wat kan leiden tot het vergeten van belangrijke stappen of procedures. Checklists en andere visuele hulpmiddelen kunnen helpen om geheugenproblemen te verminderen(amt_general_handbook - …).
- ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦
2L.3 Sociale psychologie (niveau 1) (2 vragen)
Motivatie
Een gemotiveerde technicus zal zorgvuldiger en nauwkeuriger werken dan iemand die weinig motivatie heeft. Motivatie kan komen uit persoonlijke drijfveren zoals het leveren van goed werk, of externe factoren zoals beloningen of waardering door collega's en
leidinggevenden (amt_general_handbook - …). Onvoldoende motivatie kan leiden tot slordig werk en fouten.
Groepsdruk
Groepsdruk kan een positieve of negatieve invloed hebben op de prestaties van een technicus. In een omgeving waar teamwork en veiligheid worden aangemoedigd, kan groepsdruk helpen om normen en verantwoordelijkheden te handhaven. Negatieve groepsdruk kan echter leiden tot risicovol gedrag, zoals het niet naleven van veiligheidsvoorschriften of het nemen van onnodige risico’s (amt_general_handbook - …).
Teamwork
Teamwork is essentieel voor het efficiënt en veilig uitvoeren van onderhoudstaken. Goede communicatie, wederzijds respect, en samenwerking binnen het team zorgen ervoor dat taken correct en tijdig worden uitgevoerd. Problemen zoals slechte communicatie of misverstanden binnen het team kunnen leiden tot fouten of vertragingen in het onderhoud (amt_general_handbook - …). Het trainen van technici in teamworkvaardigheden, zoals duidelijke communicatie en het respecteren van elkaars verantwoordelijkheden, is van cruciaal belang.
- ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦
2L.4 Factoren die de prestatie beïnvloeden (niveau 1) (4 vragen)
Fitheid/gezondheid
De fysieke en mentale gezondheid van een technicus is van grote invloed op zijn of haar prestaties. Een gezonde levensstijl, inclusief voldoende lichaamsbeweging en een gebalanceerd dieet, draagt bij aan betere prestaties. Gezondheidsproblemen, zoals hartklachten of spierblessures, kunnen leiden tot verminderde prestaties of zelfs ongevallen (amt_general_handbook - …).
Stress
Stress kan een aanzienlijke invloed hebben op het vermogen van een technicus om nauwkeurig te werken. Tijddruk, persoonlijke problemen, of moeilijke werkomstandigheden kunnen leiden tot verhoogde stressniveaus, wat de kans op fouten vergroot. Het is belangrijk dat technici leren omgaan met stress en dat clubs een clubomgeving/ clubcultuur creëren waarin stress tot een minimum wordt beperkt (amt_general_handbook -H14)
Slaap en vermoeidheid
Vermoeidheid is een van de grootste risico’s in de luchtvaartonderhoudssector. Een gebrek aan slaap kan leiden tot verminderde cognitieve vermogens, een slechtere reactietijd, en een verhoogde kans op fouten. Het is cruciaal dat technici voldoende rust krijgen en dat er een beleid is om vermoeidheid te voorkomen, zoals het beperken van overuren en het aanbieden van rustpauzes (amt_general_handbook - …).
Alcohol, medicatie en druggebruik
Het gebruik van alcohol, medicijnen, en drugs kan de alertheid en prestaties van een technicus sterk beïnvloeden. Alcohol en drugs verminderen de reactietijd en het beoordelingsvermogen, terwijl sommige medicijnen slaperigheid of vermoeidheid kunnen veroorzaken. Strikte regels en bewustwordingsprogramma’s zijn nodig om het gebruik van deze middelen te beperken (amt_general_handbook - …).
- ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦
2L.5 De fysieke omgeving (niveau 1) (4 vragen)
Werkomgeving (klimaat, geluid, verlichting)
De fysieke werkomgeving speelt een belangrijke rol in het welzijn en de prestaties van technici. Factoren zoals temperatuur, luchtvochtigheid, verlichting en geluidsniveaus moeten zorgvuldig worden beheerd om een veilige en comfortabele werkomgeving te creëren(amt_general_handbook - …)(amt_general_handbook - …).
Klimaat
Het werken in extreme temperaturen, zoals hitte of kou, kan de prestaties van een technicus negatief beïnvloeden. Bij hoge temperaturen kan uitdroging optreden, terwijl kou de motoriek en het reactievermogen kan verminderen. Het bieden van geschikte kleding
en hulpmiddelen, zoals verwarmde werkruimtes, is essentieel om deze risico's te beperken.
Geluid
Langdurige blootstelling aan harde geluiden kan gehoorbeschadiging veroorzaken en afleidend werken. Het gebruik van gehoorbescherming en het verminderen van geluidsbronnen in de werkomgeving zijn cruciaal om de werkomstandigheden te verbeteren.
Verlichting
Onvoldoende verlichting kan het zicht van technici verminderen en het moeilijk maken om taken nauwkeurig uit te voeren. Goede verlichting is vooral belangrijk bij het werken in kleine ruimtes of bij het uitvoeren van precieze taken, zoals het inspecteren van
onderdelen (amt_general_handbook - H14).
- ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦ — ♦
2L.6 De Dirty Dozen De twaalf smerige menselijke fouten en wat je kunt doen om ze te voorkomen) (5 vragen)
Vanwege een groot aantal onderhoudsgerelateerde luchtvaartongelukken en -incidenten die eind jaren 80 en begin jaren 90 plaatsvonden, identificeerde Transport Canada twaalf menselijke factoren die het vermogen van mensen om effectief en veilig te presteren, verminderen, wat kan leiden tot onderhoudsfouten. Deze twaalf factoren, bekend als de ‘dirty dozen’, werden uiteindelijk door de luchtvaartindustrie aangenomen als een eenvoudig middel om menselijke fouten in onderhoud te bespreken. Het is belangrijk om de ‘dirty dozen’ te kennen, de symptomen ervan te herkennen en, nog belangrijker, te weten hoe fouten die door de ‘dirty dozen’ worden veroorzaakt, kunnen worden vermeden of ingeperkt.
1 Vermoeidheid Vermoeidheid is een belangrijke menselijke factor die heeft bijgedragen aan veel onderhoudsfouten die tot ongelukken hebben geleid. Vermoeidheid is een reactie van het lichaam op een lichamelijke en/of geestelijke inspanning gedurende een lange tijd. Bijvoorbeeld door: Een lange werkdag. Intensieve stress. Te koude of te hete werkplek. Symptomen van vermoeidheid zijn: Prikkelbaar, minder alert, verminderde geheugen werking, gapen, geen zin meer in het werk hebben. Vermoeidheid resulteert in een toename van fouten, slecht oordeel en slechte beslissingen
of misschien helemaal geen beslissingen. Een vermoeid persoon kan ook zijn of haar normen verlagen
Er zijn twee types vermoeidheid:
- Acute vermoeidheid is van korte duur, een goede nachtrust kan afdoende zijn.
- Chronisch vermoeidheid doet zich voor over een langere periode, er is een langere periode van herstel nodig.
2 Stress Gespannen zijn is een vorm van stress en een korte tijd enige stress is natuurlijk en verhoogt de prestatie. Je bent alerter en reageert sneller. Het lichaam reageert op stress door het afgeven van chemische hormonen zoals adrenaline. Het bloedsuikergehalte, de hartslag, de ademhaling, de bloeddruk en het transpireren worden hoger dan normaal. De stofwisseling neemt toe door meer energie te leveren aan de spieren.
- Mentale, emotionele of fysieke spanning, nervositeit en ook verdriet zijn stress bevorderend.
- Een korte tijd enige stress is natuurlijk en verhoogt de prestatie.
- Te veel of te weinig arousal (alertheid) is niet optimaal.
- Als de alertheid heel laag is vallen we bijna in slaap.
- De hoogste staat van arousal is paniek.
Stress kan ook te groot worden en werkt dan negatief. Bij teveel stress neemt de kans op vergissingen toe en de technicus is niet meer geschikt om te werken aan vliegtuigen..
Symptoombestrijding: Te veel alcohol, meer roken, te veel eten, gebruik drugs en medicijnen zijn niet effectieve stressbestrijders. Medicijnen zoals het gebruik van slaappillen bestrijden wel de slapeloosheid maar lossen geen oorzaken op. Alle pillen hebben bijwerkingen. Je kunt afhankelijk worden van slaappillen.
Je kunt leren om met stress om te gaan.
- Laat je zelf niet toe dat je emotioneel wordt.
- Kijk rationeel en nuchter naar het probleem. Piekeren helpt niet. Zoek uit wat de oorzaak is. Kun je daar iets aan doen? Als je iets niet kunt veranderen probeer dan het te laten rusten.
- Luister naar je rationele inwendige stem, niet naar je emotionele stem.
- Leer iets van jezelf, oefen met stressbeheersingstechnieken..
- Leer wat je “triggerknoppen” zijn om in stress te geraken en herprogrammeer je toekomstige reacties.
- Wees realistisch en praktisch!
- TAKE A BREAK !! Voorkomen is beter dan genezen. Gezonder leven, zorgen voor regelmaat en voldoende nachtrust, weinig drinken, gas terug nemen. Een betere planning maken. Vermijd koffie en andere stimulerende middelen.
- Praat eens met iemand die niet emotioneel bij het probleem betrokken is.
- Jij bent de enige persoon die jouw reacties onder controle kan houden!
- Pak probleem per probleem aan, laat ze echter niet ophopen.
- Laat je niet “opnaaien”.
3 Zelfgenoegzaamheid “Wat kan er mis gaan?” Zelfoverschatting gecombineerd met het gemis van besef van gevaren!
Wil je deze smerige menselijke fouten te voorkomen, ga dan alsvolgt te werk:
- Werk altijd volgens een werklijst / inspectielijst.
- Werk nooit vanuit je geheugen maar gebruik het onderhouds handboek (MM / WHB).
- Wees beducht voor de gevaren van “overconfidentie”!
- Er worden meer fouten gemaakt tijdens “simpel” werk dan tijdens ingewikkeld werk!
4 Gebrek aan communicatie Gebrek aan communicatie tussen technici kan leiden tot een onderhoudsfout en resulteren in een vliegtuigongeluk. Dit is vooral het geval bij procedures waarbij meer dan één technicus het werk aan het vliegtuig uitvoert. Het is van cruciaal belang dat nauwkeurige, volledige informatie wordt uitgewisseld om ervoor te zorgen dat alle werkzaamheden worden voltooid zonder dat er een stap wordt overgeslagen.
- Elke stap van de onderhoudsprocedure moet worden uitgevoerd volgens goedgekeurde instructies alsof slechts één technicus het werk heeft gedaan.
- Zorg voor een goede communicatie Omschrijf de zaken waar aan gewerkt moet worden.
- Maak oogcontact
- Gebruik positieve lichaamstaal.
- Stel vragen
- Loop niet vooruit op de zaken: zo van ;ik weet toch al wel wat hij gaat zeggen (tijdens werkoverleg)
- Wijk niet af, blijf bij de zaak
- Ga geen onnodige discussie aan.
- Sluit je niet af..
5 Gebrek aan bewustzijn De fout om niet alert en oplettend te zijn in je waarnemingen! Gebrek aan bewustzijn wordt gedefinieerd als het niet herkennen van alle gevolgen van een actie of gebrek aan vooruitziendheid. Bij vliegtuigonderhoud is het niet ongebruikelijk om dezelfde onderhoudstaken herhaaldelijk uit te voeren. Nadat ze dezelfde taak meerdere keren hebben voltooid, kunnen technici gemakkelijk minder waakzaam worden en een gebrek aan bewustzijn ontwikkelen van wat ze doen en wat er om hen heen is. .
Dit kun je proberen te voorkomen door:
- Doe elke taak alsof je die taak voor de eerste keer doet.
- Maak tijd vrij om informatie over onderhoud van zweefvliegtuigen te lezen..
- Kijk verder dan iets wat in het oog springt.
- Leer hoe je een grondige inspectie aanpakt.
- Analyseer……, zijn er problemen met eerder uitgevoerde reparaties of modificaties.
- Laat iemand anders eens kijken, misschien ziet hij iets wat jij over het hoofd ziet!
6 Afleiding Fouten die ontstaan doordat je tijdens je werk wordt afgeleid. Een afleiding tijdens het uitvoeren van onderhoud aan een vliegtuig kan de procedure verstoren. Wanneer het werk wordt hervat, is het mogelijk dat de technicus een detail overslaat dat aandacht nodig heeft. Geschat wordt dat 15 procent van de onderhoudsgerelateerde fouten wordt veroorzaakt door afleidingen.
Zulke fouten kun je zoveel mogelijk voorkomen door:
- Gebruik een gedetailleerde checklist en werk stap voor stap af.
- Maak het begonnen werk af en zoniet: communiceer!
- Controleer je eigen werk dubbel of drievoudig!
- Ken de effecten van temperatuur, lawaai, praten etc…
- Registreer (noteer) niet afgewerkt werk.
- Als je verder gaat met een niet afgewerkt werk, ga dan altijd een paar stappen terug in het reeds voltooide werk.
- Herinner de punten waarbij je van je werk werd afgeleid.
7. Gebrek aan kennis Een gebrek aan kennis bij het uitvoeren van vliegtuigonderhoud kan resulteren in een foutieve reparatie die catastrofale gevolgen kan hebben. Al het onderhoud moet worden uitgevoerd volgens de normen die zijn gepubliceerd in goedgekeurde instructies die te vinden zijn in het AMP of in de Maintance Manual. Technici moeten ervoor zorgen dat ze de laatste toepasselijke versie gebruiken en elke stap van de procedure volgen zoals beschreven
- Zorg dat je geschoold wordt (bent).
- Zorg voor een goede goede begeleiding tijdens het werk.
- Gebruik up to date manuals en data, verlopen materiaal kan dodelijk zijn!
8 Teamwork Gebrek aan samenwerking om een onderhoudstaak goed uit te voeren.
- Bespreek en plan altijd de WIE-, WAT-, WANNEER- en HOE vraag van het werk wat gedaan moet worden.
- Wees er van overtuigd dat iedereen akkoord is en het ook begrepen heeft!
- Elke betrokkene behoort te communiceren.
9 Hulpmiddelen Hulp- of redmiddelen. De fout om niet de juiste middelen, gereedschappen, boekwerken e.d. te gebruiken of aan te schaffen voor de uit te voeren taak.
Probeer dit tegen te gaan door:
- Communiceer je zorg, betreft de ontbrekende hulpmiddelen, met het bestuur.
- Er moet wel eens geld uitgegeven worden om op de lange duur er voordeel van te hebben.
- Neem ook zelf initiatieven, ontbreekt het juiste gereedschap of de juiste handboeken, onderneem zelf dan eens iets.
10 Overmatige druk Te hoge werkdruk. Het “pushen” van iets, onder dwang van tijd is geld, de mensen opjagen en geld boven veiligheid stellen.
- STOP! Schat de situatie in.
- KIJK rationeel naar de situatie. a. Kan ik het werk veilig, binnen de gestelde termijn, afwerken? b. Heb ik mijn zorgen duidelijk uitgesproken? c. Wat kan er, in het ergste geval, mis gaan?
- LUISTER naar de stem van je rationeel geweten!
- REAGEER, uit je zorgen, vraag naar hulp en meer tijd (= geld)!
11 Gebrek aan assertiviteit Gebrek aan zelfbewustheid of krachtdadigheid (assertiviteit). Assertiviteit is het vermogen om je gevoelens, meningen, overtuigingen en behoeften op een positieve manier te uiten en moet niet worden verward met agressief zijn.
Verdedig het juiste, laat je niet wegzetten of afbluffen, meld wat je te melden hebt!
- Maak verslag van al je werkzaamheden maar teken alleen werkzaamheden af die “serviceable” zijn.
- Communiceer je gevoelens kalm, correct, en kordaat , maar loop niet boos weg als je het gevoel hebt niet begrepen te worden.
- Weiger om jouw gevoel voor normen en waarden opzij te zetten.
- Do the “right thing”
12 Normen Normen is een afkorting voor ‘normaal’, of de manier waarop dingen normaal gesproken worden gedaan. Het betreft hier de algemeen aanvaarde of geldende normen qua werkhouding die niet in de manuals omschreven zijn. Bijvoorbeeld een manier van werken of zaken doen wat niet op papier is vastgelegd, maar het wordt bij onze club al zo lang zo gedaan dat het hier een norm geworden is.
- Werk niet vanuit je geheugen maar volg de handleiding.
- Wees erop bedacht dat de geldende norm op jouw club niet per definitie de juiste is!
- Teken geen onderhoudstaak af als die nog niet helemaal uitgevoerd is.
- Werk altijd in overeenstemming met de actuele manuals, controleer of er ook nieuwere versies zijn.
Literatuur:
- UK CAA document CAP 715, Engelstalig, gratis te downloaden in pdf.
https://publicapps.caa.co.uk/docs/33/CAP715.PDF - UK CAA document CAP 716, Engelstalig, gratis te downloaden in pdf.
https://publicapps.caa.co.uk/docs/33/cap716.pdf - Aviation Maintenance Technician Handbook volume General, uitgegeven door de FAA uit de USA.
Het document is te vinden in pdf formaat. Voor Human factors is hoofdstuk 14 studiemateriaal en
hoofdstuk 1 voor zover van toepassing op ELA-1 luchtvaartuigen.
https://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation - Het Nederlandstalige boek:
Human Factors voor vliegtuigonderhoud. ISBN 978-90-78206-71-2
www.jeweka.nl